Etwa 50% aller stationär aufgenommenen Patienten bekommen während ihres Aufenthalts mindestens ein Antibiotikum. Bei 20-30% besteht keine Indikation, d.h. die Therapie ist überflüssig. Als Gründe gelten u.a. ungenügende Ausbildung, Unsicherheit und ungerechtfertigtes Sicherheitsgefühl bei der Verordnung von Antibiotika. Dabei wird aber häufig vergessen, dass Antibiotika zum Teil erhebliche, klinisch relevante Nebenwirkungen verursachen können. Hierzu gehören allergische Reaktionen, Endorgan-toxische Schädigungen, Ausbreitung von resistenten Keimen, neurologische Symptome mit Verwirrtheit (besonders bei Älteren) und die Clostridium-difficile-assoziierte Erkrankung. Schätzungen zum Ausmaß der durch Antibiotika verursachten NW in Krankenhäusern sind kaum verfügbar. In einer retrospektiven Analyse von Patienten, die wegen NW von Arzneimitteln in Notaufnahmen vorstellig wurden, waren 19% auf Antibiotika zurückzuführen.

Zu NW von Antibiotika im Krankenhaus wurde kürzlich eine retrospektive Studie publiziert. Diese wurde an der Johns Hopkins Universität in Baltimore, USA, durchgeführt. (…) Von den 5.579 in dem oben genannten Zeitraum aufgenommenen Patienten erhielten 1.488 (27%) eine antibiotische Therapie. Den meisten dieser Patienten wurde mehr als ein Antibiotikum verordnet. (..) Die häufigsten Gründe für die Verschreibung eines Antibiotikums waren Harnwegsinfektionen (12%), Haut- und Weichteil-Infektionen (8%) sowie ambulant erworbene Pneumonien (7%).

Von den insgesamt 324 festgestellten NW, traten 57% in den ersten 30 Tagen auf. Der Zeitpunkt bis zum Auftreten von NW in der 30-Tage-Auswertung war im Median 5 Tage. Gastrointestinale (42%), renale (24%) und hämatologische NW (15%) waren am häufigsten. (..) Bei 287 (19%) Patienten, die ein Antibiotikum (oder mehrere Antibiotika) systemisch erhalten hatten, bestand keine Indikation für eine antibiotische Behandlung. (..)

In der 90-Tage-Analyse wurden 138 NW gefunden, davon 29% Clostridium-difficile-assoziierte Erkrankung und 61% Infektionen mit multiresistenten Erregern.

Fazit: Antibiotika-assoziierte Nebenwirkungen sind häufig und oft auch klinisch relevant. Antibiotika sollten – auch deswegen – nur bei klarer Indikation verordnet werden.

Gekürzt aus DER ARZNEIMITTELBRIEF AMB 2017, 51, 88ÖB02

Klinische relevante Nebenwirkungen von Antibiotika werden deutlich unterschätzt

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Klinische relevante Nebenwirkungen von Antibiotika werden deutlich unterschätzt 2017, 51, 88DB02
Unterschätzte globale Gesundheitsrisiken durch die Massentierhaltung 2017, 51, 71a
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Antibiotika bei der Exazerbation von Asthma häufig nicht vorteilhaft 2017, 51, 02
Verbreitung resistenter Enterobakterien durch Reiserückkehrer 2016, 50, 87
2016, 50, 09
Chronische Sinusitis: Systematisches Review zur medikamentösen Therapie 2016, 50, 08DB01
Kürzere Dauer der antibiotischen Therapie bei intraabdominellen Infektionen 2015, 49, 60a
Antibiotische Therapie oder Operation bei akuter unkomplizierter Appendizitis? 2015, 49, 52b

Verlässliche Daten zu Arzneimitteln

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Kardiovaskuläre Nebenwirkungen und Komplikationen bei onkologischen Therapien

Zusammenfassung: Neben den bekannten toxischen Wirkungen von Anthrazyklinen und Trastuzumab auf die Funktion des linken Ventrikels werden in der Onkologie sowohl Medikamente als auch Radiotherapien angewendet, die Schäden an Herzklappen und Arterien (koronar, zerebral, peripher) und dem Myokard sowie thromboembolische Komplikationen verursachen können. Außer den heute nur teilweise bekannten Nebenwirkungen neuer onkologischer Wirkstoffe (z.B. „zielgerichtete“ Therapien, Immuntherapien) sind vor allem Spätfolgen traditioneller Zytostatika- und/oder der Radiotherapien von großer Bedeutung für Patienten. Kardiovaskuläre Nebenwirkungen können – je nach Art, Dosis und Dauer einer onkologischen Therapie – akut, unmittelbar nach Beginn oder aber erst spät, mitunter sogar Jahrzehnte nach der Therapie auftreten. … Bitte abonnieren oder Kennlernartikel anfordern –>

Schlagworte zum Artikel

Gefitinib, Herzinfarkt, Herzinsuffizienz, Herzklappenerkrankungen, Herzrhythmusstörungen, Hirninfarkt, Angina pectoris, 5-Fluorouracil, Hypertonie, Ibrutinib, Idarubicin, Imatinib, Anthrazykline, Ipilimumab, Kardiotoxizität, Karzinome, Koronare Herzkrankheit, Krebs, Lapatinib, Lenvatinib, Long-QT-Syndrom, Lungenembolie, Lungenembolie, Malignome, Medikamente, Mitoxantron, Apoplektischer Insult, Myokardinfarkt, Nebenwirkungen, Nilotinib, Nivolumab, Onkologie, Arteriosklerose, Arzneimittel, Pazopanib, Pembrolizumab, Ponatinib, Proteasom-Hemmer, Proteasom-Inhibitoren, Pulmonale Hypertonie, QT-Zeit-Verlängerung, Radiotherapie, Axitinib, Regorafenib, Beinvenenthrombose, Rhythmusstörungen, Ruxolitinib, Schlaganfall, Afatinib, Blutdruck, Bosutinib, Cabozantinib, Capecitabin, Sorafenib, Carfilzomib, Strahlentherapie, Checkpoint-Inhibitoren, Chemotherapeutika, Chemotherapie, Sunitinib, Taxane, Thromboembolie, Thrombose, Trastuzumab, Tumore, Tyrosinkinase-Hemmer, Tyrosinkinase-Inhibitoren, UAW, Cisplatin, Akutes Koronarsyndrom, Unerwünschte Arzneimittelwirkungen, Vandetanib, Vascular endothelial growth factor-Inhibitoren, VEGF-Inhibitoren, Venenthrombose, Clofarabin, Crizotinib, Cyclophosphamid, Dasatinib, Daunorubicin, Dexrazoxan, Zytostatika, Zytostatische Therapie, Alkylanzien, Docetaxel, Doxorubicin, Epirubicin, Erlotinib,

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Häufigkeit finanzieller Interessenkonflikte bei Autoren U.S.-amerikanischer Leitlinien zu soliden Tumoren 2016, 50, 88DB01

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Analgetische Therapie bei akuter Nierenkolik: NSAID ohne Spasmolytika

Zusammenfassung: Ein aktuelles Cochrane-Review zeigt, dass bei einer Nierensteinkolik nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAID) analgetisch deutlich wirksamer sind als Plazebo oder Spasmolytika. NSAID (z.B. Diclofenac 100 mg rektal) sind etwa so stark wirksam wie Metamizol; jedoch ist Metamizol wegen des Risikos einer Agranulozytose nach unserer und nach Meinung der Autoren des Cochrane Reviews (4) nicht Mittel der ersten Wahl. Bei unzureichender schmerzlindernder Wirkung eines NSAID (oder Metamizol) kann ergänzend ein Opioid injiziert werden... Bitte abonnieren oder Kennlernartikel anfordern –>

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Metamizol, Novaminsulfon, Analgetika, Diclofenac, Nichtsteroidale Antiphlogistika, NSAID, Opioide, Schmertherapie, Schmerzen, Nierenkolik, Nierensteinkolik, Nebenwirkungen, Spontanmeldungen, UAW, Unerwünschte Arzneimittelwirkungen, Off-Label-Use,

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Hohe Dosen Ibuprofen erhöhen kardiovaskuläre Risiken 2015, 49, 40

Medikamentöse Behandlung bei aktivierter Gonarthrose: Ergebnisse einer aktuellen Metaanalyse 2015, 49, 19

Höhere Inzidenz von Vorhofflimmern unter NSAID? 2014, 48, 78a

Die Therapie der Perikarditis 2013, 47, 81

Kardiovaskuläre und gastrointestinale UAW nichtsteroidaler Antiphlogistika 2013, 47, 67

Nichtsteroidale Antiphlogistika: kardiovaskuläre Risiken beachten! 2013, 47, 46a

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Kardiovaskuläre Risiken von NSAID, einschließlich Coxiben: Eine Netzwerk-Metaanalyse 2011, 45, 21

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Neuropsychiatrische Nebenwirkungen unter Vareniclin – keine Entwarnung

Fazit: In einer Metaanalyse randomisierter, kontrollierter Studien zur Raucherentwöhnung ergab sich für Vareniclin im Vergleich mit Plazebo kein Hinweis auf ein erhöhtes Risiko für Suizid, Suizidversuch, Suizidgedanken, Depression oder Tod, jedoch für Schlafstörungen, Schlaflosigkeit und abnorme Träume. In einem begleitenden Editorial wird wegen der anhaltenden Berichte im Spontanmeldesystem dennoch empfohlen, entzugswillige Personen vor möglichen psychiatrischen Nebenwirkungen von Vareniclin zu warnen und es gegebenenfalls abzusetzen, um schwere Folgen, wie z.B. Suizid, zu verhindern. … Bitte abonnieren oder Kennlernartikel anfordern –>

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Vareniclin, Rauchen, Raucherentwöhnung, Nebenwirkungen, UAW, Unerwünschte Arzneimittelwirkungen,

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Depression und Suizidalität als unerwünschte Arzneimittelwirkung 2014, 48, 49

Raucherentwöhnung mit Vareniclin (Champix®). Kardiovaskuläre UAW? 2011, 45, 70a

Neue Arzneimittel 2007 2009, 43, 01

Medikamentöse Raucherentwöhnung: Vareniclin 2007, 41, 36

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*Vareniclin, neuropsychiatrische Nebenwirkungen, keine Entwarnung *Rauchen, neuropsychiatrische Nebenwirkungen von Vareniclin, keine Entwarnung *Raucherentwöhnung, neuropsychiatrische Nebenwirkungen von Vareniclin, keine Entwarnung *Nebenwirkungen, neuropsychiatrische Nebenwirkungen von Vareniclin, keine Entwarnung *UAW, neuropsychiatrische Nebenwirkungen von Vareniclin, keine Entwarnung *Unerwünschte Arzneimittelwirkungen, neuropsychiatrische Nebenwirkungen von Vareniclin, keine Entwarnung

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Tramadol erhöht das Risiko für schwere Hypoglykämien und Hyponatriämien

Fazit: Tramadol wird zunehmend bei Schmerzsyndromen verschrieben, die eigentlich mit anderen Analgetika behandelt werden sollten. Neben vielen anderen bedrohlichen Nebenwirkungen, besonders der Entwicklung von Abhängigkeit und – bei Höherdosierung – von Atemdepression und Todesfällen wurde jetzt über das erhöhte Risiko für schwere Hypoglykämien und Hyponatriämien (im Vergleich mit Patienten, die Codein einnehmen) berichtet. Die Verschreibung von Tramadol sollte bei Patienten ohne fortgeschrittene Tumorerkrankung nach ähnlich restriktiven Kriterien wie bei anderen Opioiden erfolgen (vgl. 8, 10). Bitte abonnieren oder Kennlernartikel anfordern –>

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Tramadol, Hypoglykämie, Hyponatriämie, Inadäquate ADH-Sekretion, SIAD, Schwartz-Bartter-Syndrom, Nebenwirkungen, UAW, Unerwünschte Arzneimittelwirkungen,

Alle Artikel zum Schlagwort: Hypoglykämie

Tramadol erhöht das Risiko für schwere Hypoglykämien und Hyponatriämien 2015, 49, 28

Nochmals: Bei der Blutzuckereinstellung von Typ-2-Diabetikern sollte die Komorbidität berücksichtigt werden 2010, 44, 29a

Optimaler HbA_1c-Zielwert bei Diabetes mellitus Typ 2 weiter umstritten 2010, 44, 13

Strenge Blutzuckerkontrolle bei Intensiv-Patienten erhöht Hypoglykämie-Risiko und Letalität 2009, 43, 62a

Blutzuckersenkung bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2. ACCORD- und ADVANCE-Studie 2008, 42, 59

Hypoglykämien infolge Nebenniereninsuffizienz bei Fluticason inhalierenden Kindern mit Asthma 2002, 36, 87b

Der Nutzen von Insulinanaloga in der Therapie des Diabetes mellitus 2002, 36, 09

Erhöhte Hypoglykämie-Empfindlichkeit bei gut kontrollierten Typ-2-Diabetikern 2001, 35, 15b

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*Tramadol, Nebenwirkung Hypoglykämie und Hyponatriämie *Hypoglykämie, Nebenwirkung von Tramadol *Hyponatriämie, Nebenwirkung von Tramadol *Inadäquate ADH-Sekretion, Nebenwirkung von Tramadol *SIAD, Nebenwirkung von Tramadol *Schwartz-Bartter-Syndrom, Nebenwirkung von Tramadol *Nebenwirkungen, Nebenwirkung von Tramadol Hypoglykämie und Hyponatriämie *UAW, Nebenwirkung von Tramadol Hypoglykämie und Hyponatriämie *Unerwünschte Arzneimittelwirkungen, Nebenwirkung von Tramadol Hypoglykämie und Hyponatriämie

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Dabigatran kontraindiziert bei mechanischem Herzklappen-Ersatz

Über die zugelassenen Indikationen, die zu beachtenden Besonderheiten und über Probleme bei Anwendung der neuen oralen Antikoagulanzien (NOA) haben wir mehrfach ausführlich berichtet: Dabigatran (Pradaxa^®; 1), Apixaban (Eliquis^®; 2) und Rivaroxaban (Xarelto^®; 3). Nach Dabigatran und Rivaroxaban ist seit November 2012 auch Apixaban zur Prophylaxe arterieller Thromboembolien bei Patienten mit nicht-valvulärem chronischem Vorhofflimmern (VHF) und einem oder mehreren Risikofaktor(en) zugelassen: vorausgegangene zerebrale Ischämie, Herzinsuffizienz, Alter ≥ 75 Jahre, Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie. Alle drei Wirkstoffe haben in Europa zudem Indikationen im Bereich der Prophylaxe bzw. Behandlung tiefer Venenthrombosen und Lungenembolien.

Für eine wesentliche Indikation zur Antikoagulation sind diese neuen Substanzen allerdings nicht zugelassen, nämlich zur Prophylaxe arterieller Thromboembolien nach mechanischem Herzklappen-Ersatz. Daten dazu gab es bisher allenfalls aus In-vitro-Untersuchungen (4). Man kann jedoch davon ausgehen, dass ein beträchtlicher Anteil dieser Patientengruppe Off-label bereits mit NOA behandelt wird (5) – mit unkalkulierbaren Risiken. Bereits im September 2012 hatten kanadische Ärzte über zwei Patienten mit Klappenthrombosen nach mechanischem Klappenersatz unter Off-label-Anwendung von Dabigatran berichtet (6).

Im Dezember 2012 wurde nun vom Dabigatran-Hersteller Boehringer Ingelheim die RE-ALIGN-Studie (7) vorzeitig abgebrochen. Die im Dezember 2011 begonnene Phase-II-Studie untersuchte in einer 2:1-Randomisierung Dabigatran versus einer oralen Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA) zur Prophylaxe arterieller Thromboembolien nach mechanischem Herzklappenersatz (Dabigatran-Dosierung initial nach Nierenfunktion, dann abhängig vom Talspiegel 150 mg oder 220 mg oder 300 mg zweimal täglich; VKA INR-gesteuert nach lokal üblichem Schema). Die Studie war als 12-wöchiger Open-label-Vergleich mit zwei Armen angelegt (Randomisierung während des stationären Aufenhalts nach mechanischem Aortenklappen- oder Mitralklappen-Ersatz oder beidem bzw. Randomisierung innerhalb von drei Monaten postoperativ nach mechanischem Mitralklappen-Ersatz). Geplant waren der Einschluss von insgesamt 400 Patienten im Alter von 18-75 Jahren, davon 270 in der Dabigatran-Gruppe, und eine Nachbeobachtung bis 2018. Bisher ist nur das Studiendesign publiziert (7). Der Studienabbruch erfolgte, da es unter Dabigatran zu einer höheren Inzidenz von Schlaganfällen, Myokardinfarkten und Klappenthrombosen als unter VKA sowie auch zu vermehrten postoperativen Blutungskomplikationen gekommen war (8). Genaue Daten dazu wurden bisher nicht veröffentlicht.

In der Folge warnten Europäische Arzneimittelagentur (EMA) und US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA), Dabigatran nicht zur arteriellen Thromboembolieprophylaxe nach mechanischem Herzklappen-Ersatz anzuwenden, und die FDA verfügte eine entsprechend lautende Kontraindikation (9). Für die anderen NOA Apixaban und Rivaroxaban liegen diesbezügliche Daten und damit explizite Kontraindikationen (noch) nicht vor. Eine Off-label-Anwendung in dieser Indikation erscheint aber in Anbetracht dieser Entwicklung nicht vertretbar.

Fazit: Nach einem vorzeitigen Studienabbruch wurde für Dabigatran eine Kontraindikation bei Patienten mit mechanischem Klappenersatz ausgesprochen. Wir und die AKdÄ (10) raten generell davon ab, die neuen oralen Antikoagulanzien außerhalb der zugelassenen Indikationen (s.o.) einzusetzen. Kontraindikationen sollten streng beachtet werden (11).

Literatur

1. AMB 2008, 42,09 . AMB 2009, 43, 96b . AMB 2010,44, 06b . AMB 2011, 45, 07a . AMB 2012, 46, 17 . AMB 2011, 45, 88.
2. AMB 2008, 42,09 . AMB 2011, 45, 73  und 92a . AMB 2012, 46, 55.
3. AMB 2008, 42,09  und 76 . AMB 2010,44, 01 . AMB 2011, 45, 73 . AMB2012, 46, 17.
4. Kaeberich,A., et al.: J. Thromb. Thrombolysis. 2011, 32, 417.
5. Kirley, K., et al.: Circ. Cardiovasc.Qual. Outcomes 2012, 5, 615.
6. Price, J., etal.: J. Am. Coll. Cardiol. 2012, 60, 1710.
7. Van de Werf, F., et al. (RE-ALIGN = Randomized,phase II study to Evaluate the sAfety and pharmacokinetics of oraLdabIGatran etexilate in patients after heart valve replacemeNt):Am. Heart J. 2012, 163, 931.
8. http://www.theheart.org/article/1490513.do
9. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm332912.htm
10. http://www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/TE/LF/index.html
11. Rote-Hand-Brief vom 7.1.2013:

Schlagworte zum Artikel:

Antikoagulanzien, Apoplektischer Insult, Blutungen, Dabigatran, Embolie, Herzinfarkt, Herzklappenerkrankungen, Herzklappenersatz, Herzklappenfehler, Hirninfarkt, Myokardinfarkt, Nebenwirkungen, Neue orale Antikoagulanzien, NOAK, RE-ALIGN-Studie, Schlaganfall, Thromboseprophylaxe, UAW, Unerwünschte Arzneimittelwirkungen,

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Verordung von NOAK: Nachdenken und abwägen! 2014, 48, 96DB01

Leserbrief: Neue orale Antikoagulanzien oder Vitamin-K-Antagonisten? 2014, 48, 71

Neue orale Antikoagulanzien oder Vitamin-K-Antagonisten? Eine aktuelle Metaanalyse 2014, 48, 41

Neues zur Therapie bei Vorhofflimmern 2014, 48, 35

Dabigatran: Publikation zu Messungen von Blutkonzentrationen manipuliert 2014, 48, 30a

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Leserbrief: Unerwünschte Arzneimittelereignisse kurz nach Entlassung aus dem Krankenhaus

Dr. M.S. aus Murr schreibt zu unserem Artikel (1): >> Erlauben Sie mir bitte eine grundsätzliche Kritik daran, dass Ergebnisse klinischer Studien auf die Praxis übertragen werden.

1. Studien aus anderen Ländern, wie aus den USA oder aus England, können wegen der Verschiedenheit der Gesundheitssysteme nicht ohne weiteres mit den deutschen Verhältnissen, insbesondere dem deutschen Hausarzt-System verglichen werden.
2. Kein Kliniker weiß, wie es dem Patienten nach der Krankenhausentlassung geht und wie seine Empfehlungen sich auswirken. Im Krankenhaus ist der Patient in der Regel bettlägerig und wird vom Arzt nur kurz gesehen. Medikamente können in dieser Situation reduziert werden. Nach Entlassung kommt es aber immer wieder unter der häuslichen Belastung zur Dekompensation, so dass eine Neueinstellung erforderlich wird, von der der Kliniker natürlich nichts erfährt.
3. Die Multimorbidität vieler Patienten erfordert schon aufgrund der vielen Leitlinien eine große Anzahl von Medikamenten, deren vielfältige Wechselwirkungen trotz entsprechender EDV-Programme nicht überschaubar sind. So ist es „ärztliche Kunst“, die Medikation an den Patienten individuell anzupassen. Deshalb wird jeder Patient aus der Sprechstunde grundsätzlich mit zwei Sätzen entlassen: 1. Wenn es Ihnen schlechter geht, kommen Sie bitte sofort wieder! 2. Wenn es bis dann und dann nicht besser wird, kommen Sie bitte auch wieder. Dieses Vorgehen ist allerdings nur in einem funktionierenden Hausarzt-System möglich.
4. Kommt es zu zusätzlichen Belastungen wie fieberhaften Infekten etc., kann das kunstvolle „Gebäude“ der individuellen Medikation in sich zusammenstürzen. Entsprechend vorsichtig sollte daher das Urteil über medikamentös bedingte UAW gefällt werden. Hier wäre zur Beurteilung der Relevanz ein Informationsfluss aus der Praxis in die Klinik dringend erforderlich.
5. Als Medikationsfehler wurde in der o.a. Arbeit die Gabe von Betablockern bei Asthma bronchiale angeführt. Erst kürzlich erschien aber im AMB gerade hierzu ein Artikel: Betarezeptoren-Blocker bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung doch indiziert? (2) <<

Antwort: >> Die Zeit nach der Krankenhausentlassung ist risikoreich. In den USA werden 20% der älteren Patienten innerhalb der ersten 30 Tage erneut aufgenommen, nicht nur wegen Verschlechterung der Grundkrankheit oder Unverträglichkeit der neu verordneten Medikamente (3). Für viele ältere Menschen ist der Krankenhausaufenthalt an sich schon belastend wegen Schmerzen und Angst, Unruhe tags und nachts, Schlafmangel, Umstellung der Ernährung, der langen Bettruhe mit konsekutiven Kreislauf- und Ernährungsstörungen. Das kann sich schädigend auf Gesamtsituation und Komorbiditäten auswirken. In einem aktuellen Artikel zu diesem Thema im N. Engl. J. Med. wird sogar von einem „Entlassungssyndrom“ gesprochen (4). Zu diesem Zeitpunkt sind Medikationsfehler besonders gefährlich, und es bedarf großer Aufmerksamkeit, praktischer Erfahrung und umfassenden Wissens, um Komplikationen zu vermeiden. Wir sind für Ihren Brief sehr dankbar, da er diese Gefahrenquelle erneut benennt. Sie wird im Zeitalter vieler technischer Möglichkeiten und ökonomischer Zwänge oft zu wenig beachtet.

In den von uns referierten Arbeiten (1) war es darum gegangen, die Möglichkeiten aufzuzeigen, spezielle Medikationsfehler zu vermeiden. Eine klare Empfehlung konnte weder für die elektronische noch für die klinisch-pharmazeutische Qualitätssicherung abgeleitet werden. In diesen Studien wird gefordert, die Patientinnen und Patienten speziell zu informieren und – so weit wie möglich – auch zur Eigeninitiative anzuregen. Das ist sicher ein Kernstück der Qualitätskontrolle. Indikationen und Kontraindikationen können wechseln.

In dem von Ihnen zitierten Artikel „Betarezeptoren-Blocker bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung doch indiziert?“; 2) hieß es allerdings im Fazit: “Not yet!“ <<

Literatur

1. AMB2012, 46, 86.
2. AMB2011, 45, 59.
3. Jenks, S.F., etal.: N. Engl. J. Med. 2009, 360, 1418. Erratum: N. Engl. J. Med. 2011, 364,1582.
4. Krumholz, H.M.:N. Engl. J. Med. 2013, 368, 100.

Schlagworte zum Artikel:

Arzneimittel, Krankenhausbehandlung, Medikamente, Nebenwirkungen, UAW, Unerwünschte Arzneimittelwirkungen,

Alle Artikel zum Schlagwort: Krankenhausbehandlung

Leserbrief: Unerwünschte Arzneimittelereignisse kurz nach Entlassung aus dem Krankenhaus 2013, 47, 08DB01

Unerwünschte Arzneimittelereignisse kurz nach Entlassung aus dem Krankenhaus 2012, 46, 86b

Unerwünschte Reaktionen auf Arzneimittel als Grund für Krankenhausaufnahmen – erhebliche Zunahme bei älteren Patienten in den Niederlanden 2011, 45, 15

Unerwünschte Ereignisse im Krankenhaus – befrage die Patienten! 2008, 42, 90a

Leserbrief: Nochmals: Krankenhausaufnahmen wegen UAW 2003, 37, 16

Unerwünschte Arneimittelwirkungen als Grund für eine Krankenhausaufnahme 2002, 36, 94

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Unerwünschte Arzneimittelereignisse kurz nach Entlassung aus dem Krankenhaus

Medikationsfehler führen häufig zu gravierenden Schäden bei Patienten, die viel zu wenig beachtet werden. In den ersten Wochen nach Entlassung aus dem Krankenhaus kommt es bei 13-17% der Patienten zu unerwünschten Arzneimittelereignissen (UAE; 1, 2; zur Definition s. 3). Viele werden als vermeidbar eingeschätzt (4). Als wir 2010 über Möglichkeiten berichteten, die Arzneimitteltherapiesicherheit zu verbessern, wurde die Verantwortlichkeit der beteiligten Berufsgruppen nicht speziell angesprochen (5) Nach einer Metaanalyse verbessert aber die Mitarbeit eines Klinischen Pharmazeuten (Krankenhausapothekers) die Arzneimitteltherapiesicherheit (6). Das leuchtet zunächst ein. In den Ann. Intern. Med. ist aber jetzt eine Studie erschienen (7), die den Effekt von Interventionen eines Krankenhausapothekers auf Medikationsfehler bei Erwachsenen unmittelbar nach Entlassung aus dem Krankenhaus untersucht hat und zu anderen Ergebnissen kommt.

In dieser randomisierten, kontrollierten Studie wurden in zwei Universitätskliniken in Tennessee (USA) von Mai 2008 bis September 2009 insgesamt 851 Patienten mit Akutem Koronarsyndrom oder akut dekompensierter Herzinsuffizienz ausgewertet, die entweder einer intensiven Mitbetreuung durch Krankenhausapotheker oder der üblichen Betreuung mit Entlassungsberatung durch Arzt und Pflegepersonal zugeteilt worden waren. Die Krankenhausapotheker verglichen die verschriebenen mit den tatsächlich eingenommenen Medikamenten („Medication reconciliation”), beteiligten sich an der Beratung und Schulung der stationären Patienten bis zur Entlassung, gaben Einnahmehilfen in Form von Medikamenten-Boxen sowie bebilderten Einnahmeschemata und führten ein bis vier Tage nach der Entlassung individuelle Telefongespräche mit den Patienten („Follow-Up” per Telefon).

Der primäre Endpunkt war die Zahl aller klinisch relevanten Medikationsfehler pro Patient in den ersten 30 Tagen nach Entlassung. Sekundäre Endpunkte waren vermeidbare, in Dauer oder Schweregrad zu bessernde oder potenzielle UAE aller Schweregrade. Die Endpunkte wurden 25 bis 35 Tage nach Entlassung aus dem Krankenhaus durch ein Telefoninterview und ein Sichten der Patientenakten seit der Entlassung evaluiert.

Ergebnisse: Bei 432 von insgesamt 851 Patienten (51%) fanden sich in den ersten 30 Tagen nach Entlassung ein oder mehrere klinisch relevante Medikationsfehler. Davon waren 23% als ernst einzustufen und ca. 2% als lebensbedrohlich. Insgesamt 258 (30,3%) Patienten hatten ein vermeidbares und 253 (29,7%) ein potenzielles UAE. Für die Einstufung als potenzielles UAE musste die Schadenswahrscheinlichkeit von zwei Gutachtern als > 50% eingeschätzt werden. Die „unadjusted incidence rate ratio” = IRR für einen klinisch bedeutsamen Medikationsfehler betrug 0,92 (95%-Konfidenzintervall = CI: 0,77-1,10) bzw. für UAE IRR: 1,09 (CI: 0,86-1,39), d.h. die Intervention der klinischen Pharmazeuten verbesserte die Therapiesicherheit in dieser Studie nicht.

Die Studie wurde in zwei Kliniken durchgeführt, die ein hohes Niveau der Arzneimitteltherapiesicherheit haben. Beide Kliniken verfügen über elektronische Krankenakten, wodurch die vorangegangene Arzneimitteltherapie einfach eingesehen und der Medikamentenabgleich elektronisch unterstützt werden kann. In einer der Kliniken hilft ein weiteres elektronisches Tool, UAE zu reduzieren. Somit waren die organisatorischen Voraussetzungen für eine sichere Arzneimitteltherapie gegeben. In dieser Situation veränderte die zusätzliche Intervention durch die Krankenhausapotheker die Zahl der klinisch relevanten Medikationsfehler pro Patient nicht signifikant.

Anders waren die Ergebnisse der PINCER-Studie (8). In ihr wurden 480.942 Patienten aus 72 Arztpraxen in Nottingham (UK) randomisiert entweder einer Gruppe zugeordnet, in der sich ein Klinischer Pharmazeut mit gezielten Informationsprogrammen um die Qualitätssicherung der Medikation kümmerte oder einer Gruppe, in der es nur eine elektronische Qualitätssicherung gab. Endpunkt nach sechs Monaten war die Häufigkeit von drei zuvor definierten Medikationsfehlern 1. Antirheumatika ohne Protonenpumpenhemmer bei Patienten mit Magenanamnese, 2. Betablocker bei Patienten mit Asthma und 3. Langzeitverordnung von ACE-Hemmern oder Schleifendiuretika bei Patienten > 75 Jahre ohne Kontrollen von Elektrolyten und der Nierenfunktion in den 15 Monaten vor Beginn der Therapie. Die Fehlerhäufigkeit war signifikant geringer bei Mitwirkung eines Klinischen Pharmazeuten an der Qualitätssicherung. Medikationsfehler 1: OR: 0,58 (CI: 0,38-0,89), Medikationsfehler 2: OR: 0,73 (CI: 0,58-0,91) und Medikationsfehler 3: OR: 0,51 (CI: 0,34-0,78).

Diskussion: In beiden Studien wird erneut gezeigt, dass Medikationsfehler sehr oft vorkommen und gefährlich sind. Dieses in der täglichen ärztlichen Tätigkeit immer noch zu wenig beachtete Problem wird in den letzten Jahren zunehmend bearbeitet (5, 9, 10) Zum Beispiel sind auf Initiative des Bundesministeriums für Gesundheit in Zusammenarbeit mit der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft zwei Aktionspläne zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit (2008-2009 und 2010-2012) entwickelt worden. Es werden darin unter anderem Projekte gefördert, die sich darum bemühen, Fehler bei der Arzneimitteltherapie zu vermeiden und dadurch die Arzneimitteltherapiesicherheit zu optimieren. Die hier referierten Studien zeigen, dass ein großer Aufwand nötig ist, wenn Fehler gefunden und verhindert werden sollen. Viele Disziplinen, unter Beteiligung der Krankenhausapotheker (Klinischen Pharmazeuten), müssen enger zusammenarbeiten. Andererseits ist nicht vorstellbar, dass dieses wichtige Segment der Krankenversorgung fachgerecht betreut werden kann, ohne dass Verantwortliche festgelegt werden. Die Ergebnisse der geplanten Projekte bleiben abzuwarten.

Fazit: Zur Sicherung der Arzneimitteltherapiesicherheit könnten in Klinik und Praxis Klinische Pharmazeuten sehr hilfreich sein.

Literatur

1. Forster,A.J., et al.: Ann. Intern. Med. 2003, 138, 161.
2. Bates,D.W., et al.: JAMA 1995, 274, 29.
3. AMB2012, 46, 06.
4. Forster,A.J., et al.: J. Gen. Intern. Med. 2005, 20, 317.
5. AMB2010, 44, 49.
6. Kaboli,P.J., et al.: Arch. Intern. Med. 2006, 166, 955.
7. Kripalani,S., et al. (PILL-CVD= Pharmacist Interventionfor Low Literacy in Cardiovascular Disease): Ann. Intern. Med. 2012, 157, 1.
8. Avery, A.J., et al.: (PINCER = Pharmacist-led INformationtechnology intervention for mediCation ERrors): Lancet 2012, 379, 1310.  Erratum: Lancet 2012, 379, 2242.
9. AMB 2007, 41,95b.
10. http://www.akdae.de/AMTS/Aktionsplan/index.html

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