Alle Artikel zum Schlagwort: Antibiotika,

Verschreibungen von Antibiotika in der ambulanten Versorgung in den USA2020, 54, 15

Weniger ist (oft) mehr – aktuelle Publikationen2020, 54, 14

Weniger ist (oft) mehr – aktuelle Publikationen2020, 54, 14

Kein routinemäßiger Einsatz von Antibiotika bei akut exazerbiertem Asthma bronchiale2019, 53, 26

Verkürzte intravenöse antibiotische Therapie bei Knochen- und Gelenkinfektionen2019, 53, 15

Infektiöse Endokarditis: Bei stabilen Patienten ist ein früher Übergang von intravenöser auf perorale antibiotische Therapie möglich2018, 52, 71

Medikamentöse Therapie bei Neugeborenen: Off-Label-Use an der Tagesordnung2018, 52, 52b

Fluorchinolone und Aortenaneurysmen2018, 52, 36

Implantatentfernung am Fuß: Unerwartet hohe Infektionsraten und kein Nutzen einer Prophylaxe mit Cefazolin2018, 52, 04

Gabe von Antibiotika vor stationärer Aufnahme bei Verdacht auf Sepsis nicht hilfreich?2018, 52, 03

Klinische relevante Nebenwirkungen von Antibiotika werden deutlich unterschätzt2017, 51, 88DB02

Unterschätzte globale Gesundheitsrisiken durch die Massentierhaltung2017, 51, 71a

Therapie der akuten Divertikulitis: Zeit für einen Paradigmenwechsel?2017, 51, 45

Antibiotika bei der Exazerbation von Asthma häufig nicht vorteilhaft2017, 51, 02

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Verlässliche Daten zu ArzneimittelnDER ARZNEIMITTELBRIEF informiert seit 1967 Ärzte, Medizinstudenten, Apotheker und Angehörige anderer Heilberufe über Nutzen und Risiken von Arzneimitteln.

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Statine zur Primärprävention nur bis zum 75. Lebensjahr?

Fazit: Register-Daten aus Spanien zeigen, dass eine neu begonnene Primärprävention mit Statinen bei Menschen > 75 Jahren ohne Typ-2-Diabetes nicht mit einer Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse und Letalität assoziiert ist. Nur bei Typ-2-Diabetikern im Alter von 75-84 Jahren scheinen sich Statine günstig auf die Inzidenz atherosklerotischer Herz-Kreislauf-Erkrankungen auszuwirken. Die Effekte bei den Diabetikern waren jedoch gering und ab dem 85. Lebensjahr nicht mehr nachzuweisen. Aufgrund dieser Befunde sollte die weit verbreitete Neuverordnung von Statinen bei älteren Menschen ohne manifeste kardiovaskuläre Krankheiten unterbleiben. bitte Artikel Abonnieren==>>

Alle Artikel zum Schlagwort: Statine,

Statine zur Primärprävention nur bis zum 75. Lebensjahr? 2018, 52, 77
Verschleiertes Pharmamarketing für PCSK-9-Hemmer in medizinischen Fachzeitschriften 2017, 51, 72DB01
Nochmals zur Nutzen-Risiko-Relation von Statinen 2017, 51, 36
Leserbrief: Statin-Myopathie und PCSK9-Hemmer 2017, 51, 32
Therapie mit Statinen: akzeptables Risiko und deutlicher Nutzen bei adäquater Indikation 2017, 51, 19
Leserbrief: Atorvastatin und Schwangerschaft 2017, 51, 08
Leserbrief: Familiäre Hyperlipoproteinämie und Unverträglichkeit von Statinen 2016, 50, 72DB01
Leserbrief: IMPROVE-IT: Wirklich eine Verbesserung durch Ezetimib? 2015, 49, 64a
Erstmals eine randomisierte Studie zu den Auswirkungen nach Absetzen von Statinen 2015, 49, 38
Statine sind bei Frauen und Männern kardiovaskulär gleich stark protektiv wirksam 2015, 49, 11
Ezetimib: Blockbuster nach zwölf Jahren immer noch ohne überzeugenden Nutzen 2015, 49, 04

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Essenseinladungen von der Industrie: Eine Dosis-Wirkungs-Beziehung?

Viele Ärzte bezweifeln, dass die Annahme einer kostenfreien Einladung eines pharmazeutischen Unternehmers (pU) zu einer Kongressreise oder einer Veranstaltung mit einem gemeinsamen Abendessen („free meal“) einen Einfluss auf ihr Verordnungsverhalten hat. Mit dieser irrigen Einschätzung räumt nun eine Studie der Universität Kalifornien auf (1). Colette de Jong et al. untersuchten das Verordnungsverhalten von knapp 280.000 US-amerikanischen Ärzten, die 2013 im sog. „Medicare D“-Programm registriert waren. Bei diesem Programm handelt es sich um eine Krankenversicherung für Bürger > 65 Jahre, Menschen mit Behinderung oder dialysepflichtiger Niereninsuffizienz. Der Programmteil D regelt den Zuschuss bzw. die Kostenübernahme von Arzneimitteln. Die zugehörige Datenbank erlaubt einen detaillierten Einblick in das individuelle Verordnungsverhalten aller Medicare-Ärzte bis auf die Ebene des verordneten Arzneimittel-Präparats.

In die Studie wurden Ärzte eingeschlossen, die innerhalb des Jahres 2013 > 20 Verordnungen innerhalb von vier Wirkstoffgruppen ausgestellt hatten: Statine, kardioselektive Betablocker, ACE-Hemmer (ACEH) bzw. AT-II-Rezeptor-Blocker (AT-II-RB) sowie Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) bzw. Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SNRI). Aus diesen vier Gruppen wurde je ein Zielmedikament ausgewählt, für das noch mindestens ein Jahr Patentschutz bestand und für das innerhalb der Wirkstoffgruppe eine gleichwertige generische und somit preisgünstigere Alternative verfügbar war: Crestor^® (Rosuvastatin, Astra Zeneca), Bystolic^® (Nebivolol, Forest Lab.), Benicar^® (Olmesartan, Daiichi Sankyo) und Pristiq^® (Desvenlafaxin, Pfizer). Aus der Medicare D-Datenbank wurde ermittelt, wie häufig die eingeschlossenen Ärzte eines der Zielmedikamente verordnet hatten und wie hoch jeweils der Anteil dieser an allen Verordnungen der Ärzte innerhalb der Wirkstoffgruppen war. Diese Verordnungszahlen wurden mit der Häufigkeit angenommener Einladungen zu einem Produkt-bezogenen „free meal“ von den pU der Zielmedikamente abgeglichen. Hierzu wurden personenbezogene Abfragen aus der US-amerikanischen „Open-Payment-Datei“ durchgeführt (2, vgl. 3). Grundlage dieser Abfrage ist der „Physician Payment Sunshine Act“, ein 2012 in den USA verabschiedetes Gesetz, das darauf abzielt, die Transparenz der finanziellen Beziehungen zwischen Ärzten, Lehrkrankenhäusern und pU zu verbessern (3). In dieser Datenbank lassen sich alle geldwerten Leistungen von pU an US-amerikanische Ärzte mit Namen und Summe nachvollziehen. Die Offenlegung ist in den USA verpflichtend, d.h. die Zahlungen können nicht wie hierzulande anonymisiert werden. Die Open Payment-Abfrage wurde wegen der Datenfülle nur für fünf Monate des Jahres 2013 durchgeführt (August-Dezember). Die Ärzte wurden in fünf Gruppen unterteilt: Ärzte, die in den fünf Monaten keine Einladung angenommen hatten (Referenz) und Ärzte mit 1, 2, 3 und ≥ 4 „free meals“. Ziel der Studie war es, einen Einfluss der „free meals“ auf die Verordnung der beworbenen Zielmedikamente zu quantifizieren.

Innerhalb der vier Wirkstoffgruppen konnten je 120.000-130.000 Ärzte identifiziert werden, die im Jahre 2013 > 20 Verordnungen ausstellt hatten. Von diesen nahmen in den Monaten August-Dezember durchschnittlich 6,1% mindestens einmal ein Produkt-bezogenes „free meal“ von einem pU der vier Zielmedikamente an (12% Rosuvastatin, 7% Olmesartan, 3% Nebivolol, 2% Desvenlafaxin). Zwei Drittel waren nur bei einem „free meal“, 10-15% waren besonders hungrig und nahmen in den fünf Monaten ≥ 3 Einladungen an. 95% der Zuwendungen entfielen auf ein Essen im Wert zwischen 12 und18 US-$.

Es zeigte sich, dass Ärzte, die mindestens ein „free meal“ angenommen hatten, häufiger Verordnungen aus den vier ausgewählten Wirkstoffgruppen ausstellten bzw. mehr Patienten betreuten: Statine 742,2 vs. 470,1 Verordnungen/Jahr; Betablocker 410 vs. 299,8 Verordnungen/Jahr; ACEH/AT-II-RB 562,7 vs. 394,8 Verordnungen/Jahr; SSRI/SNRI 437,6 vs. 269,5 Verordnungen/Jahr. Bei den Zielmedikamenten ergab sich eine lineare Dosis-Wirkungs-Beziehung, d.h. je mehr Einladungen angenommen wurden, desto höher war der Anteil der Zielmedikamente innerhalb der Wirkstoffgruppen. So betrug der Rosuvastatin-Anteil in der Statin-Gruppe ohne „free meals“ 8,3%, bei einem „free meal“ knapp 12% und bei ≥ 4 Einladungen 15,2% (OR: 1,18; 95%-Konfidenzintervall = CI: 1,17-1,18). Noch ausgeprägter war die Beziehung zwischen der Zahl der „free meals“ und Verordnung des Zielmedikaments Olmesartan (1,4% vs. 6,3%; OR: 1,52; CI: 1,51-1,53) und besonders bei Nebivolol (3,1% vs. 16,7%; OR: 1,7; CI: 1,69-1,72). Auch bei Desvenlafaxin wirkten sich die Einladungen positiv auf die Verordnungshäufigkeit aus (0,5% vs. 2%; OR: 2,18; CI: 2,13-2,23), allerdings war die Assoziation hierbei nicht linear steigend.

Weitere Prädiktoren für eine vermehrte Verordnung der Zielmedikamente waren ein Facharztdiplom im jeweiligen Indikationsbereich (Spezialisten häufiger als Allgemeinärzte), das Verschreibungsvolumen (je mehr Verordnungen, desto größer der Anteil der Zielmedikamente), die Berufserfahrung (je länger der Studienabschluss zurücklag, desto größer der Anteil der Zielmedikamente) und der Wert des „free meals“ (> 20 US-$ waren mit höheren Verschreibungsraten assoziiert).

Diese Zahlen zeigen nur eine Assoziation, keine Kausalität. Trotzdem legen sie den Finger in eine Wunde. Vor dem Hintergrund dieser Zahlen lässt sich nur schwer bestreiten, dass die Annahme von Essenseinladungen von pU einen Einfluss auf das Verordnungsverhalten der Ärzte hat. Eine theoretische Überlegung unterstützt diese Aussage: Warum sollten stark gewinnorientierte Unternehmen wie die pharmazeutische Industrie solche Einladungen überhaupt aussprechen, wenn sie nicht dadurch einen bedeutenden „return of investment“ hätten? Anhand der Zahlen aus San Francisco lässt sich abschätzen, dass sich durch entsprechende „free meal“-Kampagnen die Verordnungszahlen für das beworbene Arzneimittel pro Arzt um den Faktor 2-5 steigern lässt.

In Österreich flossen nach Angaben der Pharmig im Jahre 2015 rund 100 Mio. € von pU an Ärzte und andere Fachkreisangehörige (z.B. Apotheker), Institutionen und Patientenorganisationen (10). Mit 54 Mio. € wurden sog. „Forschungsprojekte“ finanziert, wobei sich in diesem Posten auch die wissenschaftlich unbedeutenden Anwendungsbeobachtungen verbergen, die allein der Verbreitung von Arzneimitteln dienen (seeding trials; vgl. 4). 27 Mio. € seien in das Sponsoring von Ärztefortbildungen samt Hotelaufenthalten geflossen und 20 Mio. € für Vorträge von Ärzten aufgewendet worden (5). Wie viele Ärzte in Österreich im Jahre 2015 ein „free meal“ angenommen haben, lässt sich nicht ermitteln, weil die Daten dezentral und in sehr unterschiedlichen Formaten auf den Webseiten von über 50 pU veröffentlicht werden. Zudem haben mehr als zwei Drittel der Ärzte einer Veröffentlichung ihrer Namen nicht zugestimmt. Daher ist eine Analyse wie in den USA nicht möglich. Wahrscheinlich ist es aber deutlich weniger als die Hälfte aller Ärzte, die eine Einladung angenommen haben.

In Deutschland haben Ende Juni 2016 54 pU erstmals die „geldwerten Leistungen“ an Ärzte, Angehörige der Fachkreise und Organisationen des Gesundheitswesens veröffentlicht – wie in Österreich dezentral auf den Webseiten der jeweiligen pU. Eine Gruppe engagierter, an dem Thema Transparenz im Gesundheitswesen interessierter, investigativer Journalisten hat nach aufwändigen Analysen diese Daten zusammengetragen und in Spiegel Online sowie CORRECT!V veröffentlicht. Insgesamt 71.000 von rund 365.000 registrierten Ärzten (20%) haben „geldwerte Leistungen“ in Höhe von 575 Mio. € erhalten (6, 7). In einer Datenbank von CORRECT!V können die 20.489 Mediziner, die „geldwerte Leistungen“ von pU erhielten, nach Namen, Ort und Postleitzahl gesucht werden (8). Anders als in Großbritannien, wo immerhin 70% der im Gesundheitswesen Tätigen einer Veröffentlichung der im Jahr 2015 erfolgten Geldzahlungen durch die „Association of the British Pharmaceutical Industry“ zugestimmt haben (9), waren in Deutschland nur 20.489 Mediziner (etwa 29%) bereit, die erhaltenen „geldwerten Leistungen“ transparent zu machen (8). Die Auswertungen aus Großbritannien zeigen darüber hinaus, dass die 30% der im Gesundheitswesen Beschäftigten, die der Veröffentlichung nicht zustimmten, insgesamt 52% der Geldzahlungen (57,7. Mio. £) erhielten (9).

Die Ärzteschaft nun generell als korrupt zu bezeichnen, ist daher ebenso falsch, wie die Einschätzung, dass die Annahme von Einladungen der pU oder der Hersteller von Medizinprodukten keinen Einfluss auf das eigene Verordnungsverhalten hat. Die Konsequenz kann nach unserer Einschätzung nur sein, derartige Angebote auszuschlagen. Ärzte sind in allererster Linie ihren Patienten und auch der sozialen Gerechtigkeit verpflichtet und nicht den Herstellern von Arzneimitteln und Medizinprodukten. In dieser Hinsicht sollten Ärzte auch Vorbild für viele andere Berufe sein, in denen das Problem der Interessenkonflikte nicht weniger evident ist.

Ärztefortbildung im Allgemeinen und Informationen zu Arzneimitteln im Speziellen müssen frei sein von Interessenkonflikten. Das ist seit 50 Jahren unser Credo im ARZNEIMITTELBRIEF und in vielen anderen unabhängigen Drug Bulletins.

Literatur

1. DeJong, C., et al.: Ann. Intern. Med. 2016.
2. https://openpaymentsdata.cms.gov/
3. AMB 2016, 50, 17 . AMB 2014, 48, 88DB01 . AMB 2012,46, 16b.
4. AMB 2016, 50, 17 .AMB 2009, 43, 30. v
5. http://oe1.orf.at/artikel/443174
6. http://www.spiegel.de/gesundheit/ diagnose/pharma-industrie-an-diese-aerzte-zahlten- pharmafirmen-geld-a-1102854.html
7. http://us12.campaign-archive2.com …
8. https://correctiv.org/euros
9. Hawkes, N.: BMJ 2016, 354, i3679.
10. http://www.nachrichten.at/nachrichten/ wirtschaft/100-Millionen-der-Pharmaindustrie-fuer- Aerzte;art15,2269023

Schlagworte zum Artikel

Werbung, Anwendungsbeobachtungen, Werbung, Pharmaindustrie, Pharmazeutische Unternehmer, Free meal, Verordnungsverhalten, Verschreibungsverhalten, Arzneimittel, Medikamente, Transparenz, Physician payment sunshine act, Sponsoring, Ärztekongresse, Ärztliche Fortbildung,

Verlässliche Daten zu Arzneimitteln

DER ARZNEIMITTELBRIEF informiert seit 1967 Ärzte, Medizinstudenten, Apotheker und Angehörige anderer Heilberufe über Nutzen und Risiken von Arzneimitteln.

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Sieben Vorschläge gegen Polypharmazie und für rationale Verschreibung von Arzneimitteln

Fazit: Die Polypharmazie ist schlechthin der Inbegriff der irrationalen Arzneimitteltherapie. In langen Arzneimittel-Einnahmelisten von Patienten finden sich fast immer Irrationalitäten. Es gibt die These, dass die Verordnung von mehr als fünf Arzneimitteln schon per se irrational ist. Unser ISDB-Schwesterblatt „Therapeutics Letter“ aus Kanada hat in Absprache mit 90 ausgewählten Experten und Allgemeinmedizinern sieben Wege aus dem Dilemma der Polypharmazie beschrieben (5). In Anlehnung an diese Thesen wollen wir auch unseren Lesern sieben Möglichkeiten aufzeigen, Polypharmazie zu reduzieren und zu rationalen Verschreibungen zu kommen:

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Schlagworte zum Artikel:

Arzneimittel, Arzneimittelverordnungen, Arzneiverordnungen, Medikamente, Polypharmakotherapie, Polypharmazie, Verordnungsverhalten, Verschreibungsverhalten,

Alle Artikel zum Schlagwort: Verschreibungsverhalten

Sieben Vorschläge gegen Polypharmazie und für rationale Verschreibung von Arzneimitteln 2014, 48, 80DB01

Ein Algorithmus zum Kürzen langer Verordnungslisten, denn weniger ist mehr 2010, 44, 95

Buchbesprechung 2010, 44, 79

Neue Arzneimittel 2008 2010, 44, 01

Neue Arzneimittel 2007 2009, 43, 01

Neu eingeführte Arzneimittel 2006 2008, 42, 01

Neu eingeführte Arzneimittel 2005 2007, 41, 01

Neue Arzneimittel 2004 2006, 40, 02

Neue Arzneimittel 2005, 39, 09

Neue Arzneimittel 2004, 38, 01

Leserbrief: Informationen über das Verordnungsverhalten in Praxen 2003, 37, 48

Wie stark wird die Wahl eines Arzneimittels durch die Werbung beeinflußt?
 1999, 33, 39b

Arzneiverordnungsreport 1997: Einstweilige Verfügung vom Oberlandesgericht Düsseldorf aufgehoben 1998, 32, 31a

Buchbesprechung: Arzneiverordnungen 1998, 32, 16a

Einfluß der Patientenerwartung, ein Rezept zu erhalten, auf die Verschreibungspraxis 1998, 32, 15b

Arzneiverordnungs-Report 97 jetzt mit Schwärzungen erschienen 1998, 32, 07a

Pharmafirmen behindern Diskussion über Arzneimittelverschreibungen. Arzneiverordnungs-Report 97 per einstweiliger Verfügung gestoppt. Pressemitteilung der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft 1997, 31, 80a

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Im Oktober ist der Arzneiverordnungs-Report 2004 erschienen (1), der den Arzneimittelmarkt und das Verordnungsverhalten der Vertragsärzte der gesetzlichen Krankenversicherungen im Jahr 2003 zeigt und analysiert. Mit 749 Mio. Verordnungen wurde ein Arzneimittelumsatz von 24,1 Mrd. EUR erzeugt. Das ist erneut ein Anstieg gegenüber dem Vorjahr von etwa 6%, obwohl mehr Generika verordnet wurden und umstrittene Arzneimittel eine immer geringere Rolle spielen. Der Zuwachs kommt durch ein Umsatzplus von 14,2% bei den Spezialpräparaten und von etwa 20% bei den Analogpräparaten zu Stande. Spezialpräparate sind meist teuer und werden für besondere Therapieverfahren zunächst in Kliniken eingesetzt und von dort in die Ambulanz empfohlen (Transplantationsmedizin, Onkologie, AIDS-Therapie, Reproduktionsmedizin). Analogpräparate sind patentfähige Molekülvarianten meist ohne zusätzlichen Nutzen, die am Ende des Patentschutzes der Muttersubstanz auf den Markt gebracht werden. Im Folgenden wollen wir kurz die Arzneimittel vorstellen bzw. ins Gedächtnis rufen, die 2003 neu auf den Markt gekommen sind und werden sehen, dass es sich dabei meist um Spezial- oder Analogpräparate handelt.

Neue Medikamente 2003 (Tab. 1): Adalimumab (Humira^®) ist ein neuartiger Antagonist des Tumor-Nekrose-Faktors alpha (TNF), der dem humanen Immunglobulin (IgG1) völlig entspricht und der in speziellen Situationen zur Behandlung der Rheumatoiden Arthritis zugelassen ist. Er hat eine im Vergleich zu Etanercept (Enbrel^®) und Infliximab (Remicade^®) deutlich verlängerte Halbwertszeit von 15-19 Tagen und muss daher nur alle 14 Tage injiziert werden. Trotzdem sind die Tagestherapiekosten höher als bei den beiden Vergleichssubstanzen. Einen Wirksamkeitsunterschied scheint es nicht zu geben. Die Substanzen sind aber nicht vergleichend getestet worden. Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) sind bei allen: Aktivierung von Tuberkulose, Sepsis, Lymphome. Deswegen gilt für die ganze Gruppe der TNF-Antagonisten, was wir schon für Etanercept gesagt haben (2): Sie sollten als Basistherapeutikum nur bei unzureichender Wirkung von Methotrexat eingesetzt werden und nur im Rahmen von prospektiven Studien oder Registern.

Adefovirdipivoxil (Hepsera^®) steht seit 2003 als drittes Medikament neben Interferon alfa und Lamivudin (Epivir^®, Zeffix^®; 3) zur Behandlung der Hepatitis B zur Verfügung. Es ist als Nukleosidanalogon nephrotoxisch und wurde daher – in höherer Dosierung – als HIV-Therapeutikum nicht weiter getestet. Zur Behandlung der Hepatitis B kommt es bei Lamivudin-Resistenz in Frage, denn Adefovir-Resistenz gibt es (noch) nicht. Die Kosten sind fünfmal höher als die von Lamivudin. Langzeitergebnisse zu Viruseradikation sowie Zirrhose- und Karzinomhäufigkeit fehlen. Das Präparat ist aber für einen kleinen Patientenkreis in der Hand des Spezialisten eine Bereicherung.

Aprepitant (Emend^®) ist ein Arzneimittel mit neuartigem Wirkprinzip (Neurokinin-1-Rezeptor-Antagonist). Es ist zur Prävention von Übelkeit und Erbrechen, akut oder verzögert eintretend, bei hoch-emetogener Chemotherapie mit Cisplatin zugelassen. Aprepitant blockiert nach Bindung an Neurokinin-1-Rezeptoren die Wirkung des Neuropeptids (Neurotransmitters) Substanz P, die an der neuronalen Steuerung zahlreicher physiologischer Vorgänge, u.a. in Nerven und im Gehirn, beteiligt ist. Ihr wird in der Pathophysiologie des verzögert einsetzenden Erbrechens eine große Rolle zugeschrieben. In randomisierten klinischen Studien (meistens Vergleich 5-HT₃-Rezeptor-Antagonist plus Dexamethason mit/ohne Aprepitant) konnte die antiemetische Wirksamkeit von Aprepitant vor allem beim verzögert einsetzenden Erbrechen nachgewiesen werden (5). Alleine oder in Kombination mit Dexamethason ist Aprepitant bei akutem Erbrechen deutlich weniger wirksam als die 5-HT₃-Rezeptor-Antagonisten. Randomisierte klinische Studien, in denen die Wirksamkeit von Aprepitant mit der Standardtherapie des verzögerten Erbrechens (Dexamethason plus Metoclopramid oder Dexamethason plus 5-HT₃-Rezeptor-Antagonist) verglichen wurden, liegen bisher nicht vor. Die Kombinationstherapie des Cisplatin-induzierten Erbrechens mit 5-HT₃-Rezeptor-Antagonist (Tag 1), Dexamethason (Tage 1-4) und Aprepitant (Tage 1-3) wird durch Aprepitant um etwa 86 EUR/Chemotherapie-Zyklus verteuert. Die Indikation der neuen Substanz Aprepitant muss deshalb vor Verordnung streng geprüft werden. Aus der hepatischen Metabolisierung von Aprepitant (vorwiegend über CYP3A4) resultiert eine Vielzahl klinisch bedeutsamer Wechselwirkungen (siehe Fachinformation). Insgesamt ist Aprepitant eine interessante, wenn auch teure Bereicherung in der supportiven Therapie bei hoch-emetogenen, Cisplatin-haltigen Chemotherapie-Schemata.

Dutasterid (Avodart^®) ist als Analogpräparat zu Finasterid (Propecia^®, Proscar^®) anzusehen. Finasterid hemmt die 5-alpha-Reduktase Typ 2, während Dutasterid zusätzlich das Isoenzym Typ 1 hemmt. Dadurch wird die Reduktion von Testosteron zu Dihydrotestosteron in der Prostata und in anderen Organen stark reduziert. Das Prostata-Volumen nimmt ab. Über Finasterid haben wir mehrfach berichtet (6). Dutasterid wurde nicht gegen Finasterid getestet, sondern gegen Plazebo. Die Ergebnisse mit 0,5 mg Dutasterid sind offenbar ganz ähnlich wie mit Finasterid. Dutasterid ist allerdings etwas billiger und hat sich daher zur Behandlung der stark hypertrophierten Prostata rasch durchgesetzt.

Emtricitabin (Emtriva^®) ist ein Analogpräparat aus der Gruppe der Nukleosid-Reverse-Transkriptase-Inhibitoren für die HIV-Therapie. Es unterscheidet sich von den gängigen Substanzen Lamivudin, Tenofovir (Viread^®) und Didanosin (Videx^®) nur wenig, auch nicht im Preis.

Über die einführungsrelevanten Studien von Enfuvirtid (Fuzeon^®) haben wir eingehend berichtet (7). Es handelt sich um einen sogenannten Fusionsinhibitor, der bei HIV-infizierten Patienten mit „Multidrug resistance” eingesetzt werden kann. Die Häufigkeit resistenter Viren nimmt zu. Enfuvirtid ist daher eine sehr erwünschte Innovation, deren Preis vom Hersteller allerdings so hoch kalkuliert ist, dass sie nicht überall eingesetzt werden kann, wo sie gebraucht wird.

Escitalopram (Cipralex^®) ist das aktive, linksdrehende Enantiomer des seit Jahren verkauften Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmers und Antidepressivums Citalopram (z.B. Cipramil^®). Hier wird ein häufig erfolgreicher Trick erneut angewandt, nämlich das aktive Enantiomer auf den Markt zu bringen, wenn der Patentschutz der razemischen Muttersubstanz ausläuft, z.B. Nexium^® für Antra^® (vgl. 8). Beide Substanzen sind nach der Meinung sorgfältiger Analysten therapeutisch gleichwertig (9). Die Tagesdosis von Citalopram als Generikum kostet etwa 0,90 EUR, die Tagesdosis von Cipralex^® 1,28 EUR. Wir wundern uns, dass Cipralex^® trotzdem in Deutschland 27000mal zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnet worden ist.

Laronidase (Aldurazyme^®) ist ein Enzymersatz zur Therapie der Mukopolysaccharid-Speicherkrankheit (Hurler-Syndrom, Ullrich-Scheie-Syndrom). Jahrestherapiekosten 185000-600000 EUR. Miglustat (Zavesca^®) hemmt ein Enzym, das den Substratanfall beim M. Gaucher vermindert. Jahrestherapiekosten 117000 EUR. Die Preise dieser Substanzen werfen spezielle ethische Probleme auf, deren Betrachtung den Rahmen dieser Übersicht sprengt.

Norelgestromin ist ein neuartiges Gestagen, das zusammen mit Ethinylestradiol erstmals eine hormonale Kontrazeption mit Hilfe eines Pflasters möglich macht (Evra^®). Diese Methode ist zwar sicher, aber nicht sicherer als die Kontrazeption durch Tabletteneinnahme. Auch die UAW dürften ähnlich sein. Norelgestromin ist der aktive Metabolit von Norgestimat, das als Gestagenkomponente z.B. in dem hormonalen Kontrazeptivum Cilest^® enthalten ist. Langzeitbeobachtungen fehlen. Ein vermindertes Thromboembolie-Risiko ist unwahrscheinlich (15). Ethinylestradiol ist chemisch sehr stabil, wird kaum abgebaut und führt daher zu Umweltbelastungen. Die Kosten von Evra^® sind fast doppelt so hoch wie die einer niedrig dosierten oralen Kontrazeption, z.B. Leios^®.

Pegfilgrastim (Neulasta^®) ist ein kovalentes Konjugat des rekombinanten humanen Granulozyten-Kolonien stimulierenden Faktors (G-CSF) mit hochmolekularem Polyethylenglykol (PEG). Durch die „Pegylierung” wird die Halbwertszeit verzehnfacht im Vergleich zum Filgrastim (Neupogen^®). Pegfilgrastim wird daher bei Chemotherapie-Schemata mit zeitlich begrenzter Dauer der Neutropenie nur einmal als s.c. Injektion ca. 24 Stunden nach der zytotoxischen Chemotherapie angewendet. In einer randomisierten, doppeltblinden kontrollierten klinischen Studie bei Patientinnen mit Hochrisiko-Mammakarzinom, die zum Teil mit Zytostatika vorbehandelt waren, war eine einmalige Injektion von Pegfilgrastim 100 µg/kg pro Chemotherapiezyklus bei vergleichbarem Nebenwirkungsprofil ebenso wirksam (primärer Endpunkt: Dauer der schweren Neutropenie Grad 4) wie Filgrastim (tägliche Injektionen von 5 µg/kg/d). Überzeugende Ergebnisse, dass Pegfilgrastim signifikant seltener mit febriler Neutropenie assoziiert ist als Filgastrim, liegen bisher nicht vor. Auch ein Vergleich der Therapiekosten von Pegfilgrastim und Filgrastim ist anhand der bisher durchgeführten klinischen Studien nicht sicher möglich, da Filgrastim in diesen Studien länger als klinisch notwendig (für 12-14 Tage oder bis zu einem Anstieg der absoluten Neutrophilenzahlen ≥ 10 x 10⁹/l) verabreicht wurde. Die Kosten der einmaligen Gabe von Pegfilgrastim (1524 EUR) entsprechen etwa den Kosten für zehn Dosen Filgrastim 300 µg. Ob durch Pegfilgrastim eine Kostenreduktion erreicht werden kann, hängt somit von dem Ausmaß der Myelosuppression der Chemotherapie und den benötigten Filgrastim-Dosen ab. Aufgrund der vereinfachten Therapie und dem weitgehenden Ausschluss von Dosierungsfehlern ist das langwirkende Pegfilgrastim als Fortschritt in der Behandlung Zytostatika-bedingter Neutropenien bei bestimmten Chemotherapie-Schemata anzusehen. Zur Indikationsproblematik vgl. (10). Aufgrund unzureichender Daten wird Filgrastim bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren nicht empfohlen.

Pegvisomant (Somavert^®), ein neuer Wachstumshormon-Rezeptor-Antagonist, korrigiert die erhöhten Plasmakonzentrationen von IGF I (dem eigentlichen Wachstumsfaktor) bei Akromegalie mit großer Zuverlässigkeit. In der Therapie ist Somavert aber zunächst, z.B. wegen des ungeklärten Einflusses auf die Größe des Hypophysentumors, nur ein Reservemedikament hinter Operation, Bestrahlung der Hypophyse und Somatostatin-Analoga (11).

Tadalafil (Cialis^®) und Vardenafil (Levitra^®) wurden zu Sildenafil (Viagra^®) als zwei weitere Phosphodiesterase-5-Hemmer zur Behandlung der erektilen Dysfunktion eingeführt. Sie unterscheiden sich nicht im Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil und in auffälliger Weise auch nicht im Preis pro Dosis. Sie unterscheiden sich im Wirkungsablauf. Die Wirkung von Tadalafil tritt erst nach vier Stunden ein, hält aber 36 Stunden an. Das ist kein Vorteil, wenn man die möglichen Nebenwirkungen bedenkt (z.B. Blutdruckabfall, Priapismus u.s.w.). Vardenafil entspricht dem Sildenafil.

Teriparatid (Forsteo^®) ist ein synthetisches Fragment des humanen Parathormons (PTH) mit den N-terminalen Aminosäuren 1-34. PTH hat bei intermittierender s.c. Gabe – als intaktes PTH (1-84) oder als PTH-Fragment (1-34) – osteoanabole Effekte, besonders am trabekulären Knochen. In einer Studie fand sich im Vergleich zu Plazebo eine deutliche Reduktion neuer WK-Frakturen. Hinsichtlich nicht-vertebraler Frakturen war der Effekt von PTH geringer. In zwei kürzlich veröffentlichten Studien zeigte sich, dass die Kombination von PTH mit dem Bisphosphonat und Knochenresorptions-Hemmer Alendronat keinen zusätzlichen Effekt auf die Knochendichte gegenüber PTH alleine hat. In der Tier-Toxikologie sind bei Ratten Osteosarkome aufgefallen. Die Herstellerfirma hat die klinischen Studien abgebrochen. Die Anwendungsdauer ist auf 18 Monate begrenzt. Ein weiterer Nachteil ist der sehr hohe Preis. Als ultima ratio kann aber PTH bei einigen Patienten angezeigt sein (12).

Auch bei Valdecoxib (Bextra^®), dem vierten Vertreter der selektiven COX-2-Inhibitoren, stehen wie bei Rofecoxib den Wirkungen ernste UAW gegenüber. In zwei randomisierten plazebokontrollierten Studien wurden nach koronaren Bypass-Operationen unter Valdecoxib dreimal mehr kardiovaskuläre Komplikationen beobachtet (16). Darüberhinaus fielen in Post-marketing-Beobachtungen andere schwere UAW auf (Angioödem, anaphylaktischer Schock), die ebenso wie die kardiovaskulären jetzt in der Fachinformation aufgeführt sind. Die EMEA will nach der Marktrücknahme von Vioxx^® jetzt alle Coxibe erneut auf ihre kardiovaskuläre Sicherheit überprüfen. Bis dahin sollten sie bei Patienten mit Arteriosklerose nicht verordnet werden, sondern nur bei jüngeren Menschen mit Unverträglichkeit für andere nicht-steroidale Antiphlogistika. Über die auch im Jahr 2003 anhaltend häufigen Verordnungen kann man sich allein angesichts des vergleichsweise hohen Preises auch im Nachhinein nur wundern.

Dibotermin alfa (Inductos^®) ist ein Knochen-Wachstumsfaktor, der nach Bindung an Oberflächenrezeptoren von Mesenchymzellen die Neubildung von Knochen induziert. Er wurde zur Unterstützung der Heilung offener Tibiafrakturen zugelassen. Er wird während der Operation in einer Matrix direkt auf die Frakturlinie aufgebracht. In einer Einfachblindstudie an 450 Patienten fanden sich eine verkürzte Heilungsdauer der Frakturen und seltener Sekundärinfektionen. Bei geblindeter, radiographischer Beurteilung der Heilungsdauer ergab sich aber kein überzeugender Unterschied. Vor dem Einsatz von Dibotermin alfa in der traumatologischen Routine müssen wohl weitere Studien abgewartet werden.

Verordnung neuer Medikamente im Jahr 2003: Valdecoxib ist das im Jahre 2003 zugelassenene Medikament, das mit 430000 Verordnungen und einem Umsatz von 18,2 Mio. EUR wirtschaftlich am erfolgreichsten war. Cipralex (273000 Verordnungen) und Avodart (232000 Verordnungen) machten ebenfalls schon im ersten Jahr hohe Umsätze, nämlich 2,3 bzw. 2,9 Mio. EUR. Bei allen dreien handelt es sich um Analogpräparate, für die es preiswerte Alternativen gegeben hätte. Auch auf der Liste der umsatzstärksten Neuzulassungen der letzten zehn Jahre finden sich überwiegend Analogpräparate (s. Tab. 2), die ganz überwiegend ohne therapeutischen Nachteil hätten ausgetauscht werden könnten. So wurde im Jahre 2003 Simvastatin als Generikum verfügbar. Das hätte sich wie ein Erdrutsch auf die Verordnungshäufigkeit der übrigen Statine auswirken können. Er ist jedoch ausgeblieben. Atorvastatin hatte dagegen 2003 weltweit einen Umsatzzuwachs von 14% auf 10,3 Mrd. US $.

Die neu auf den Markt gekommenen und „erfolgreichen” Arzneimittel sind überwiegend Analogpräparate (Tab. 2). Sie entwickelten sich mit einer Steigerung des Umsatzes von 21,5% stärker als der übrige Markt (plus 6%; 1). Würden Ärzte (und Partienten) nicht pharmakoökonomisch unsinnige Neueinführungen einsetzen, sondern die in Wissenschaft und Erfahrung bewährten „Muttersubstanzen”, hätten 2 Mrd. EUR eingespart werden können. Das Marketing der Firmen ist offenbar erfolgreich und darf daher auch teuer sein. Wichtige Informationsträger sind die Pharmareferenten, die Information, Werbung und anderes in die Praxen bringen, um das Verordnungsverhalten zu beeinflussen. Allein die Referenten von Pfizer, MSD und AstraZeneca machten während des Jahres 2003 insgesamt 25 Mio. Besuche. Dabei wurde sicher nicht nur über die Analogpräparate gesprochen. Die Besuche kosteten 2 Mrd. EUR (13) und dürften sich gelohnt haben. Vielleicht würde dem Aberglauben an neue Substanzen entgegengewirkt, wäre auf den Packungen – wie von vielen oft gefordert und in Großbritannien üblich – ein Warnhinweis gedruckt, der daran erinnert, dass über die UAW und damit das Preis/Leistungs-Verhältnis neuer Substanzen noch wenig bekannt ist.

Folgende Substanzen sind im Jahre 2003 als Generika neu auf den Markt gekommen: Lovastatin, Simvastatin, Cefixim, Gabapentin, Fluconazol, Moxonidin und Opipramol. 54% aller Verordnungen im Jahre 2003 betrafen Generika; das sind 2% mehr als im Vorjahr. Der Umsatz auf dem Generikamarkt ist allerdings seit 1993 nicht gewachsen, sondern hat von 32% auf 30% abgenommen. Die Teuerung fand bei den neuen Arzneimitteln statt. Durch die Verordnung von Generika sind im Jahre 2003 3,4 Mrd. EUR eingespart worden. Das Einsparvolumen hätte noch wesentlich größer sein können, wäre das jeweils preiswerteste Generikum verordnet worden. In manchen Praxen wird Software eingesetzt, die von Herstellern der Generika kostenlos zu Verfügung gestellt wird. Die Programme sind manipuliert: Für den Ausdruck der Rezepte wird das Präparat der eigenen Firma als erstes empfohlen. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung will sich nach den Worten des 2. Vorsitzenden, Dr. L.R. Hansen, mit Priorität diesem Übel widmen (13).

Entwicklungen im Jahre 2004: Verschiedene Krankenkassen haben über die Auswirkungen des GKV -Modernisierungsgesetzes (GMG) auf die Verordnungen von Arzneimitteln berichtet. Die Barmer Ersatzkasse veranstaltete im Dezember 2004 ein Symposion zu diesem Thema (13). Folgende Punkte wurden herausgestellt: Die Verordnung nicht-rezeptpflichtiger Arzneimittel ist um 67% zurückgegangen (Packungen und Tagesdosierungen) seitdem sie – bis auf Ausnahmen – nicht mehr erstattungsfähig sind. Die Verordnung rezeptpflichtiger Packungen ist um 3,5% zurückgegangen, die der Tagesdosierungen hat um 3,6% zugenommen. Es werden also größere Packungen verordnet. Eine Substitution rezeptfreier Arzneimittel durch verordnungspflichtige und damit erstattungsfähige hat es nicht in nennenswertem Ausmaß gegeben. So hat sich z.B. zwar Dutasterid, wie oben gezeigt, stark entwickelt, aber nicht in demselben Ausmaß wie pflanzliche Prostatamittel nicht mehr verordnet werden können. Das Verordnungsverhalten ist also rationaler gewesen als manche Auguren befürchtet hatten. Eine Ausnahme sind die Antiallergika. Für die Molekülvarianten Desloratadin und Levocetirizin wurden 2,8 Mio. EUR ausgegeben, obwohl Loratadin und Cetirizin als Generika für die Hälfte des Preises zur Verfügung stehen (14). Auch die Coxibe hatten im Jahre 2004 bis zur Marktrücknahme von Vioxx noch einen erheblichen Umsatzzuwachs, der der Effektivität des Marketings und der kritiklosen Gutgläubigkeit vieler Ärzte zuzuschreiben ist. Denn zumindest die unabhängigen Arzneimittelzeitungen in aller Welt hatten seit der Einführung dieser Präparate darauf hingewiesen, dass diese sich von anderen nicht-steroidalen Antiphlogistika insgesamt und im Wesentlichen durch einen viel höheren Preis unterschieden, und dass daher der kometenhafte Aufstieg nicht nachvollziehbar sei. Auch bei Protonenpumpen-Hemmern und bei Statinen hat sich im Jahre 2004 trotz aller Information die Werbung durchgesetzt und den endgültigen Übergang von den Originalpräparaten zu Generika verhindert. Die Millionenbeträge könnten an anderer Stelle sinnvoller ausgegeben werden. Vor diesem Hintergrund ist es nicht verwunderlich, dass z.B. auf dem schon genannten Symposion der Barmer Ersatzkasse (13) die Wirksamkeit von Steuerungsinstrumenten diskutiert wurde, nämlich:

· Festbetragsregelungen,

· Preiskorrekturen, die an vergleichende Bewertung des Nutzens gebunden sind,

· wirtschaftliche Arzneimittelversorgung bei Hausarztmodellen und anderen integrierten Versorgungen,

· intensivere Wirtschaftlichkeitsprüfungen in den Praxen,

· Verbot manipulierender Praxissoftware.

Literatur

1. Schwabe, U., und Paffrath, D.: Arzneiverordnungs-Report 2004. Springer, Berlin, Heidelberg, New York.
2. AMB 2004, 38, 51.
3. AMB 2001, 35, 41.
4. AMB 1999, 33, 71a.
5. de Witt, R., et al.: J. Clin. Oncol. 2003, 21, 4105.
6. AMB 1998, 32, 23a; 1999, 33, 72b; 2003, 37, 66.
7. AMB 2004, 38, 9.
8. AMB 2003, 37, 1.
9. Dyer, O.: Brit. Med. J. 2003, 326, 1004.
10. AMB 1999, 33, 46.
11. AMB 2002, 36, 13a.
12. AMB 2004, 38, 33.
13. Glaeske, G.: Evidenz und Effizienz in der Arzneimitteltherapie. Barmer Ersatzkasse, Symposion 2004.
14. AMB 2004, 38, 63b.
15. AMB 2003, 37, 84.
16. Ray, W.A., et al.: N. Engl. J. Med. 2004, 351, 2767.

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Die Vorstellung des Arzneiverordnungs-Reports 2003 fand im Oktober mit großem Medieninteresse statt (1). Das Herausgeber-Team unter Leitung von U. Schwabe und D. Paffrath stellen darin in jedem Jahr das Verordnungsverhalten der deutschen Ärzte dar, soweit es pflichtversicherte Patienten in der Ambulanz betrifft. Für im Krankenhaus behandelte und privatversicherte Patienten gibt es solche Übersichten nicht. Eine Gegenüberstellung wäre aber interessant. Wird in den Versorgungssegmenten unterschiedlich behandelt? Beeinflußt die Behandlung im Krankenhaus die ambulante Behandlung?

Der Arzneimittelumsatz ist 2002 um 6,5% auf 22,7 Mrd. EUR gestiegen und dies nicht wesentlich durch eine zunehmende Zahl der Verordnungen, sondern vor allem durch Verordnung neuer und teurer Medikamente. Die deutlichsten Umsatzsteigerungen gibt es bei den Thrombozytenaggregations-Hemmern (+60 Mio. EUR). Diese Medikamente der interventionellen Kardiologie und der Neurologie werden in der Praxis weiterverordnet. Es folgen Immunmodulatoren, Osteoporosemittel und Analgetika. Bei der zuletzt genannten Indikationsgruppe ist der absolute Umsatzanstieg am höchsten (+191 Mio. EUR), im wesentlichen durch den erheblichen Zuwachs bei den Opioidanalgetika (+121 Mio. EUR !).

Die Umsatzentwicklung bei den neuen im Jahre 2001 zugelassenen Arzneimitteln (Tab. 1) zeigt, daß immer noch Analogpräparate ohne erkennbaren zusätzlichen Nutzen einen guten Start haben. Desloratidin (Aerius^®) und Levocetirizin (Xusal^®) sind Antihistaminika und teure Isomere von Razematen, deren Patentschutz ausgelaufen ist. Telithromycin (Ketek^®) ist ein Makrolid mit etwas längerer Halbwertszeit. Dafür aber sind die Tageskosten der Therapie vervierfacht (Telithromycin etwa 8 EUR, Erythromycin 2 EUR). Einen ähnlichen Kostenzuwachs bedeutet der Übergang von Ofloxacin auf Gatifloxacin (Bonoq^®). Dabei ist nie nachgewiesen worden, daß durch die neuen Antibiotika mehr Patienten gesund werden als durch die älteren. Der ”Fortschritt” macht sich an Pharmakokinetik und Pharmakodynamik fest, nicht an den Heilungsraten. Bei allen Chinolonen und Makroliden muß darüber hinaus das unübersichtliche Nebenwirkungsprofil berücksichtigt werden. Beide Substanzgruppen verlängern z.B. die QT-Zeit und können daher Anlaß zu Kammertachykardien sein. Ein Chinolon (Moxifloxazin = Avalox^®) wird neuerdings als Vergleichssubstanz verwendet, wenn es darum geht, QT-Verlängerungen von neuen Medikamenten quantitativ einzuordnen.

Nateglinid (Starlix^®) wird vor allem mit der Aussage beworben, daß es bei geeigneter Dosierung und Einnahmefrequenz in der Lage sei, speziell postprandiale Blutzuckererhöhungen zu vermeiden. Die Behandlungsleitlinie des Diabetes Typ 2 der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft stellt aber fest, daß die postprandiale Blutzuckererhöhung kein abgrenzbarer Risikofaktor sei (10). Angesichts dessen ist das Preis-Leistungs-Verhältnis extrem ungünstig. Dasselbe gilt für Acarbose (Glucobay^®) und die Glitazone (Tab. 2; vgl. auch 2-4).

Galantamin (Reminyl^®) ist das einzige A-Präparat (s. Tab. 1), das auf Anhieb sehr häufig verordnet worden ist. Es ist der vierte Cholinesterase-Hemmer zur Behandlung der Alzheimer-Demenz, der nach einem Cochrane-Review aber nicht wirksamer ist als die anderen. Die Tagestherapiekosten sind 7,10 EUR.

Den höchsten Initialumsatz erzielte Glatirameracetat (Copaxone^®) zur Behandlung der schubförmig verlaufenden Multiplen Sklerose. Die Wirksamkeit ist nach dem bisherigen Kenntnisstand ähnlich wie die von Interferon beta 1a und beta 1b, der Preis auch. Wir werden demnächst auf den Stellenwert dieser Substanz näher eingehen.

Imatinib (Glivec^®) ist ein gezielt entwickelter Tyrosinkinase-Inhibitor, der u.a. die Aktivität von BCR-ABL bei chronischer myeloischer Leukämie hemmt. Wir sind auf das vielversprechende Therapieprinzip ausführlich eingegangen (2, 5-7). Trotzdem erstaunt die Häufigkeit, mit der es verordnet worden ist. Leider kann die Datei des Arzneiverordnungs-Reports an keiner Stelle Auskunft über die Diagnosen geben, deretwegen die Medikamente gegeben worden sind. Das ist nach unserer Meinung ein Manko, das unbedingt abgebaut werden muß. Die Krankenkassen müßten die Diagnosen der Patienten mit den entsprechenden Verordnungen abgleichen können.

Auch Darbepoetin alfa (Aranesp^®) gehört zu den umsatzstarken Neupräparaten. Wir haben häufig auf die völlig unberechtigten Indikationsausweitungen der Behandlung mit Erythropoietin hingewiesen (8-9) und daher den Eindruck, daß der übliche Trittbretteffekt (ein Begriff aus dem Polizeibericht) auch diesem Analogpräparat zum Erfolg verholfen hat.

Literatur

1. Schwabe, U., und D. Paffrath: Arzneiverordnungs-Report 2003. Springer, Berlin, Heidelberg, New York.
2. AMB 2003, 37, 1.
3. AMB 2003, 37, 81.
4. AMB 2002, 36, 17.
5. AMB 2001, 35, 47b.
6. AMB 2003, 37, 28.
7. AMB 2003, 37, 78.
8. AMB 2002, 36, 25.
9. AMB 2003, 37, 29.
10. AVP Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft. 1. Aufl. 2002.

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Antwort: >> Das Verordnungsverhalten ist ein komplexes und sehr persönliches Charakteristikum eines Arztes, das jeweils an den medizinischen Fortschritt und die Möglichkeiten der Versicherungen angepaßt werden muß. Da können Dinge aus dem Ruder laufen. Informationssysteme sind deshalb sicher hilfreich. Aber man braucht dazu seine Daten nicht an interessierte Firmen zu verkaufen, denen man damit gezielte und um so lästigere Werbestrategien ermöglicht. Viele Praxis-Informationssyteme gestatten, die eigenen Verordnungen über jeden gewünschten Zeitraum auszudrucken. Das Frühwarnsystem der Kassenärztlichen Vereinigung benachrichtigt darüber hinaus über Richtgrößen-Überschreitungen. Zusätzlich wird die KV noch im Verlauf dieses Jahres eine arztbezogene Arzneimittelinformation herausgeben mit Daten über Verordnungen und Umsätze in jeder Praxis in einzelnen Marktsegmenten (Generika, Me-too-Präparate, umsatzstarke Arzneimittel) im Vergleich zur Fachgruppe. Auch das Projekt Pharm*pro der Krankenkassen bietet Beratungen zum Verordnungsverhalten an auf dem Boden einer individuellen Analyse (s.a. AMB 1997, 31, 40a). Es ist also wirklich nicht nötig, die Praxisdaten zu verkaufen, um informiert zu werden. <<

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Es stellt sich also die Frage, warum diese beiden Substanzklassen entgegen den vorliegenden bzw. bei (noch) nicht vorliegenden wissenschaftlichen Daten, entgegen den Empfehlungen der Fachgeseschaften und entgegen der Ökonomie so häufig verordnet werden. Wird die Auswahl von Hochdruckmitteln stärker von der Werbung diktiert als von klinischen Wirksamkeitsnachweisen? Gerne weisen Ärzte diese Verdächtigung von sich. In Umfragen geben höchsten 5% der Ärzte an, daß die Werbung für sie eine wichtige Informationsquelle ist. Wie groß ist der Einfluß der Werbung aber tatsächlich?

Eine Gruppe aus dem Institut für Gesundheitspolitik der Harvard-Universität hat sich mit dieser Frage beschäftigt. Sie hat die weltweit am meisten gelesene Medizinzeitschrift, das New England Journal of Medicine, auf ihre Werbeinhalte und speziell auf die Häufigkeit der Werbung für Antihypertensiva untersucht und das Ergebnis kürzlich in Circulation veröffentlicht (Wang, T.J., et al.: 1999, 99, 2055).

Dabei fiel auf, daß in den letzten 11 Jahren die Werbung für Diuretika und Betarezeptoren-Blocker immer seltener wurde: 1985 zusammen 17% aller Anzeigen, 1996 keine mehr. Demgegenüber nahm die Werbung für ACE-Hemmer in den 80er Jahren erheblich zu und sank danach wieder (1985: 3,5%, 1988: 19,6% und 1996: 4,3% aller Anzeigen). Am deutlichsten waren die Zuwachsraten bei der Werbung für Kalziumantagonisten (1985: 4,6% und 1996: 26,9%, d.h., nahezu ein Drittel aller Anzeigen). Damit waren die Kalziumantagonisten – zumindest in der untersuchten Zeitschrift – mit Abstand die am stärksten beworbene Substanzgruppe. In etwa dem gleichen Zeitraum nahmen in den USA die Verordnungen der Kalziumantagonisten um den Faktor 90 und die der ACE-Hemmer um den Faktor 30 zu.

Ob tatsächlich eine Kausalität zwischen Werbung und Verordnungshäufigkeit besteht, läßt sich nicht schlüssig beweisen. Welche Faktoren aber – außer der Werbung – könnten dazu geführt haben, daß diese Mittel häufiger verordnet werden? Etwa das „günstigere Nebenwirkungsprofil von Kalziumantagonisten“ oder der „nephro- und kardioprotektive Effekt der ACE-Hemmer“? Sind nicht auch diese Eigenschaften inzwischen zu „Werbe-Slogans“ geworden? Es ist zu vermuten, daß von den Werbeanzeigen doch mehr ins Unterbewußtsein dringt als erwünscht. Beim Schreiben des Rezepts kommt sicher bei vielen Ärzten die Erinnerung an die Werbung, und sie entscheiden sich für das neuere Medikament. Aber zum Glück gibt es ja noch Informationsquellen ohne diese täuschenden Geister.

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Die Aufhebung der Einstweiligen Verfügung hat bei den streitenden Parteien naturgemäß unterschiedliche Reaktionen ausgelöst. Während der Bundesverband der AOK dies als einen „Sieg für die Meinungsfreiheit“ begrüßte, gab eine der klagenden Firmen, Dr. Wilmar Schwabe, eine Presseinformation heraus, in der sie u.a. ihren Willen bekundete, sich „weiterhin für eine qualitätsgesicherte, rationale Arzneimitteltherapie und für Phytopharmaka einzusetzen, die klinisch geprüft, überzeugend dokumentiert und für die ärztliche Verordnung im Rahmen der GKV-Versorgung zugelassen sind.

Man sieht, über Qualität und Rationalität läßt sich je nach Interessenlage trefflich streiten. Leider nicht nur wissenschaftlich, sondern auch vor Gericht. Bei genauerer Betrachtung wird aber in diesem Rechtsstreit nur vordergründig über Qualität von Medikamenten und Rationalität therapeutischer Maßnahmen zu Gericht gesessen; vielmehr geht es darum, wer welche Wertung über welche Arzneimittel abgeben darf. Daß das Wissenschaftliche Institut der Krankenkassen wegen wirtschaftlicher Interessen von Arzneimittelherstellern durch Gerichtsbeschluß mundtot gemacht werden soll, zeugt unserer Meinung nach nicht von wissenschaftlicher Qualität und Rationalität. Wer, wie die Pharmaindustrie, in großem Stil, oft irreführend und völlig überzogen, die großen Freiheiten der Werbung nutzt, sollte sich, statt nach dem Kadi zu rufen, besser der Diskussion stellen. Die Krankenkassen werden im Sozialgesetzbuch V sogar aufgefordert, beim Erbringen und Gewähren von Leistungen auf Nützlichkeit und Zweckmäßigkeit zu achten, das Kriterium des herrschenden medizinischen Kenntnisstandes zu berücksichtigen und Sorge zu tragen, daß bei der Leistungserbringung Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit ausreichend berücksichtigt werden. Wer einen solchen Auftrag zu rationalem Verhalten hat, sollte auch eine wissenschaftlich begründete Meinung äußern dürfen, auch wenn sie anderen nicht ins Geschäft paßt.

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Schon bei „Antibiotika“ wünscht man sich aber harte Auswahlkriterien und Beschränkung auf die Praxisantibiotika im Sinne Siegenthalers. Die Gliederung der Nichtopioid-Analgetika nach chemischen Gruppen ist wenig hilfreich; die Risiken werden aber nicht miteinander verglichen. Bei den Benzodiazepinen wird geraten, sich selbst „ein kleines Sortiment von Substanzen auszuwählen, mit deren Eigenschaften der/die Verordnende gut vertraut ist“.

Man freut sich zu lesen: „ACE-Hemmer nicht bei unkomplizierter Hypertonie zum Therapieeinstieg …“ bei den Alternativen fehlen jedoch Diuretika, deren metabolische Nebenwirkungen „bei den antihypertensiv wirksamen Dosen von untergeordneter Bedeutung“ seien. Mit Ausnahme der Kapitel „Koronare Herzkrankheit“, „M. Parkinson“ und „Entzündliche Darmerkrankungen“, in denen sogar Fließschemata bei der differentialtherapeutischen Entscheidung helfen, stehen in vielen Kapiteln alle Arzneistoffe gruppenweise alphabetisch geordnet. Bei einer Reihe von Arzneistoffen, besonders bei den „Ratschlägen“, fehlen „detaillierte Angaben“ bzw. wichtige Nebenwirkungen und Wechselwirkungen (z.B. Wespenstichrisiko bei ACE-Hemmern, Omeprazol-Sehstörungen nicht nur bei Schwerkranken, Leberfibrose nach niedrigdosierter Methotrexat-Gabe).

Bei einer Straffung könnten einige Kapitel zum Opfer fallen, die der Niedergelassene nie ohne Fachkonsil therapiert: z.B. seltene Virusinfektionen, Psychosen, Malignome und Immundefekte. Andererseits wäre ein Kapitel über Verkehrsrisiken durch Arzneimittel wünschenswert.

Die Drucktechnik ist gegenüber der Vorauflage viel besser; farbige Unterlegungen gliedern den unübersichtlichen Stoff. Die noch kleinere Schriftgröße erschwert älteren Kollegen den Gebrauch. Der Hauptansprechpartner der Arzneiverordnungen, der „Vertragsarzt“ (s. Vorwort), braucht heute mehr denn je Arzneiauswahlhilfen, wenn er durch Verzicht auf Unnötiges den echten Fortschritt in der Pharmakotherapie bezahlbar machen soll. Wenn die Auswahlhilfen aber zu deutlich sind sowie Unwirksames unnötig und überflüssig genannt wird, dann verbietet möglicherweise ein Gericht die Veröffentlichungen der Schrift, wie jüngst den Arzneiverordnungsreport (s. AMB 1997, 31, 80a). Da sind die „Arzneiverordnungen“ klüger: Sie bleiben in ihren Empfehlungen allgemeiner und erwähnen einfach viele umstrittene Arzneimittel nicht. Auch ein Urteil.

Insgesamt ein in der Praxis bewährtes, empfehlenswertes Standardwerk der Arzneimitteltherapie.

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